외상후 스트레스 장애(PTSD) 개요, 정의, DSM 준거, 진단기준, 증상군집, 특성, 발달경로, 중재

이번 시간에는 외상후 스트레스 장애(PTSD) 개요, PTSD 정의, PTSD DSM 준거, PTSD 진단기준, PTSD 증상군집, PTSD 특성, PTSD 발달경로, PTSD 중재에 관하여 알아보겠습니다.

 

외상후스트레스장애(PTSD) 개요

6세인 Abby는 가족과 함께 탔던 차와 다른 차가 충돌하여 운전자가 바퀴 옆에 죽어 있던 사고를 경험한지 몇 개월이 지났는데도 여전히 그 악몽을 꾸며 자주 일어났다. Abby와 2세 남동생 Andy는 뒷좌석에 안전하게 있었지만 어머니는 앞 유리에 심하게 머리를 부딪쳐 심하게 다쳤다. 차가 여러 번 굴러 결국 도랑에서 멈췄다. 어머니가 고개를 돌려 뒷좌석의 아이들을 확인할 때 Abby는 어머니의 얼굴에 흘러내리는 피를 보기 전까지 단지 당황하고 혼란스러운 것 같아만 보였다. 그러나 그 이후로 Abby는 빨간색에 대해 고통스러운 반응을 보였으며 가족들이 어머니에의 머리에 난 상처 때문에 피가 난 것이라고 여러 번 설명해주었음에도 불구하고 어머니의 얼굴에 왜 물감이 묻어 있냐고 반복적으로 물었다. 실제로 누군가 그 사고에 대해 직접적으로 설명하려고 하면 Abby는 종종 손으로 귀를 막았다. 부모는 또한 Abby가 더 움츠려들고 짜증스러워졌으며 예전엔 상당히 재미있어 하던 미술에도 흥미를 보이지 않는다는 것을 알아차렸다. 그녀는 주위에서 벌어지는 일들에 극단적인 반응을 보였으며 큰 소리나 예상치 못한 소리에 깜짝깜짝 놀랐다.

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외상후스트레스장애(PTSD) 정의

 

외상적 사건 : 외상후 스트레스 장애 (post traumatic strees disorder, PTSD)의 첫 번째 진단기준은 아동이 외상적 사건을 경험했다는 것이며, 외상적 사건이란 DSM-IV-TR에 의하면 사고 혹은 생명의 위협을 당했거나 심각한 상해를 입었거나 자기 및 타인이 위협당한 것과 같은 사건을 의미한다. 여기에 강렬한 두려움, 무기력이나 공포, 혹은 아동의 경우 초조하고 혼란스러운 행동과 같은 사건에 대한 개인적 반응을 의미하기도 한다. 이것은 PTSD가 모든 다른 불안장애와 다른 점인데, 바로 불합리함이라는 요소가 없다는 것이다. 한 남자 아이가 일상에서 아무일도 없었는데 학교 버스 타는 것을 두려워한다면, 우리는 의아애할 것이다. 그러나 길에서 미끄러져 뒹굴었던 일이 있은 후에 학교 버스 타는 것을 두려워한다면 우린 당연하지! 라고 말할 것이다.

사건이 외상적이라고 정의하는 것은 그렇게 인식되기 때문이다. 사건에 대한 아동의 평가가 PTSD를 초래할지 아닐지를 결정하는 데 중요하다는 것이다. 예를 들어, 차 사고를 친구들에게 재밌게 들려줄 오싹한 모험으로 보는 아이는 사고가 실제로 얼마나 위협적이었는지에 상관없이 크게 충격을 입지는 않을 것이다. 마찬가지로 사건에 대한 인식에 있어서 수치심, 무기력, 자기비난과 같은 부정적 평가를 하는 아동은 더욱 심각한 외상 후 반응을 나타낼 것이다.

외상적 사건은 두가지 유형으로 나누어질 수 있다. 유형1의 외상은 급작스럽고 예기치 못한 단일 사건으로, 자동차 사고, 자연재해, 주택 화재 혹은 교내 총기 난사와 같이 “짧고, 격렬하고, 충격적인” 것이다. 이와는 대조적으로 유형2의 외상은 만성적인 아동학대의 피해 아동이 경험한 것과 같이 공포스러운 사건에 오랜기간, 반복적으로 노출된 것이다. 우리는 여기서는 유형 1의 외상에 초점을 둘 것이며, 14장에서는 아동학대의 맥락에서 유형 2의 PTSD 연구로 돌아갈 것이다.

 

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외상후스트레스장애(PTSD) DSM-IV 진단기준

A. 외상적 사건을 경험했던 사람에게 다음의 두 가지 증상이 모두 나타날 때

(1) 사람이 실제적인 또는 위협적인 죽음이나 심각한 손상, 또는 자신과 다른 사람의 신체적 안녕에 위험을 가져다주는 사건을 경험하거나 목격하거나 직면하는 경우.

(2) 사람의 반응이 강렬한 두려움, 무기력, 혹은 공포를 동반하는 경우 주의 : 아동의 경우, 이런 반응 대신 혼란스럽거나 초조한 행동을 보일 수 있다.

 

B. 외상적 사건은 다음의 방식 중 한 가지 또는 그 이상의 방식으로 계속해서 재경험 된다.

(1) 사건에 대한 반복적이고 침투적인 고통스러운 회상이나 심상, 사고, 지각이 있다. 주의 : 아동의 경우, 외상적 사건의 주제나 특징을 반영하는 놀이를 반복적으로 할 수 있다.

(2) 사건에 대한 반복적이고 고통스러운 꿈을 꾼다. 주의 : 아동의 경우, 알 수 없는 내용의 무서운 꿈을 꿀 수도 있다.

(3) 마치 외상적인 사건이 재발하고 있는 것 같은 행동이나 느낌이 계속된다. (사건을 다시 경험하고 있는 듯한 느낌, 착각, 환각, 해리적인 환각 재현의 삽화들을 포함하고, 이런 경험은 각성상태 또는 취한상태에서 생길 수 있다) 주의 : 아동의 경우 외상-특징적 재연이 일어날 수 있다.

(4) 외상적인 사건의 일부 측면을 상징화하거나 닮은 내외적 단서들에 노출되었을 때 강한 심리적 고통이 초래된다.

(5) 외상적인 사건의 일부 측면을 상징화하거나 닮은 내외적 단서들에 노출되었을 때 생리적 반응이 유발된다.

C. 외상과 연합된 자극을 지속적으로 회피하려고 하고, 전반적인 반응이 무감각해짐(외상 전에는 없었던)이 다음 중 세가지(또는 그 이상) 나타날 때

(1) 외상과 관련되는 생각, 느낌, 대화를 회피하려고 노력한다.

(2) 외상에 대한 회상을 일으키는 활동들, 장소들, 사람들을 회피하려고 노력한다.

(3) 외상의 중요한 측면을 회상할 수 없다.

(4) 중요한 활동에 대한 흥미와 참여가 현저하게 저하되어 있다.

(5) 타인으로부터의 고립감과 소외감을 느낀다.

(6) 정서의 범위가 제한되어 있다.(예 : 사랑의 감정을 느낄 수 없다)

(7) 미래가 단축된 느낌 (예: 직업, 결혼, 자녀, 또는 정상적인 수명을 기대하지 않는다)을 받는다.

D. 증가된 각성반응에 의한 지속적 증상들 (외상 전에는 없었던)이 다음 중 두가지(또는 그 이상) 나타날 때

(1) 잠들거나 잠을 계속 자기가 어려움

(2) 짜증 또는 분노의 폭팔

(3) 집중 곤란

(4) 과도한 경계심

(5) 지나친 놀람반응

E. 장애 (진단기준 B,C,D의 증상들)의 기간이 1개월 이상이다. 세분화 기준은 아래참조

급성 : 증상 지속기간이 3개월 이하

만성 : 증상 지속기간이 3개월 또는 그 이상

지연 : 증상의 시작이 사건 후 적어도 6개월 이후

 

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외상후스트레스장애(PTSD) 증상 군집

 

재경험, 회피, 무감각이라는 증상의 세 가지 군집이 이 장애를 설명해준다.

먼저, 외상적 사건을 겪은 이후에 PTSd가 발병하는 아동은 사건의 지속적인 재경험을 겪는데, 이것은 침투적이며 사건에 대한 거슬리며 고통스러운 회상이 특징이다. 재경험은 하루 중 예상치 못한 순간에 일어나지만 외상적 사건을 회상하게 하는 것들에 아동이 노출되었을 때 일어나기도 한다. 예를 들면, 가슴에 화상을 입어 극도로 고통스러운 일련의 치료를 받은지 3주가 지난 5세 여아가 식당에서 샐러드바를 채우는 음식 서비스 직원의 흰색 라텍스 장갑을 보고 갑자기 울음을 터트렸다. 그 장갑이 의사가 의료 행위를 하는 동안 끼고 있었던 장갑을 떠올리게 했기 때문이다. 다른 사람에게는 외상적 충격을 받은 사건과 무관하게 여겨지는 소리, 색 그리고 빛의 특질이 언제라도 이들에게는 고통스러운 감정을 일으키는 충격이 될 수 있다. 또한 재경험은 외상적 사건에 대한 꿈 혹은 아동의 경우, 무언가를 잃어버리거나 괴물에게 공격받는 것과 같은 실제로 일어나지 않은 내용의 악몽 형태를 보일 수 있다. 특히 어린 아동의 경우, 재경험은 그 사건의 어떤 면을 재연하는 외상 후 놀이의 형태를 보인다. 놀이로 표현해내는 것이 아동을 위한 치료가 될 수는 있다 하더라도 이러한 외상 후 놀이는 그것이 고통을 완화하는 것이기보다는 반복적이고 강박적이며 불안을 일으키는 것이라는 점에서 다른 것이다. 예를 들면, 동물원에서 원숭이에게 공격당하고 물렸던 경험이 있는 5세 여아는 인형을 가지고 이런 주제를 반복적으로 표현하는 것이 그녀의 공포를 극복하는데 아무런 도움이 되지 못하더라도 그런 놀이를 반복할 것이다.

증상의 두 번째 유형에는 외상과 관련된 자극에 대한 지속적 회피 혹은 무감각한 전반적 반응을 보이는 것 등이 포함된다. PTSD를 겪는 아동은 외상을 회상하게 하는 사람과 사고 혹은 활동을 적극적으로 피하려할 수 있다. 예를 들면 화상을 입은 적이 있는 여아는 가슴의 상처에 대해 어머니가 이야기를 하려고 하면 언제나 귀를 막으며, 호기심 많은 친구들이 그 흉터가 어떻게 생긴 건지 궁금해 하면 “무슨 얘길 하는 건지 모르겠어.”라며 우기기도 한다. 회피는 무감각의 형태로 나타날 수도 있는데, 이것은 이전에는 즐거워하던 활동에 대한 흥미가 두드러지게 감소하는 것으로 확인될 수 있다. PTSD를 겪는 아동은 더 이상 놀이에 대한 흥미를 보이지 않을 수도 있다.

증상의 세 번째 유형에는 증가된 각성이 포함된다. 아동의 경우 고양된 정서적 각성은 수면장애, 짜증, 집중 곤란, 고양된 생리적 반응, 과도한 경계 등과 같은 형태로 나타날 수 있다. 경계적인 아동들은 환경에 대해 과도하게 민감하며 위험 신호를 항상 주시하고 예기치 못한 자극에 대해 격렬하게 반응한다. 외상 후 각성의 표준적 신호는 과장된 놀람반응인데, 예를 들면 현관문이 갑자기 쾅하고 닫혔을 때 아동은 펄쩍 뛰며 몸을 떨기 시작할 수 있다.

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외상후스트레스장애(PTSD) 특성

 

유병률

외상적 사건을 겪은 아동 중 PTSD의 발병률은 높은 (12%에서 60%에 달한다) 것으로 추정되지만, PTSD 증상을 보이는 대다수의 아동들은 고통에 대한 진단이나 치료를 받지 못한다. 아동의 6% 정도가 18세경에 PTSD의 진단기준에 부합할 것이다. 성차와 관련한 데이터들은 일관적이지 않다. 큰 표본을 대상으로 한 많은 연구들은 남아에 비해 외상에 노출된 여아가 더 많이 증상을 보인다고 밝혔지만, 다른 연구들에서는 그 반대인 것으로 밝혀졌다.

민족적/문화적 요인

민족적 차이에 관한 자료는 매우 희박하지만, 임상 장면에 의뢰된 아동 중에서 유럽계 미국 아동에 비해 아프리카계 미국 아동이 PTSD의 보다 많은 병력을 보이는 것 같다. 일반적으로 정치적 폭력, 거처의 이동, 이주 등의 스트레스로 고통 받는 난민 집단에 관한 연구에서는 증상의 표현에 있어 문화적 요인의 중요성을 말해준다. 예를 들면, 캄보디아 난민 아동의 경우 PTSD 및 불안과 우울증의 공병은 보이지만, 유럽계 미국 아동에서 나타나는 품행장애나 약물남용의 문제를 보이지는 않는다. 그들은 권위를 존중하고 학교에 대해 긍정적 관점을 가지며 높은 수준의 기능을 보였다.

공병 및 변별진단

PTSD와 흔히 발병하는 공병은 우울증, 불안, 파괴적 행동장애이다. PTSD는 특정한 촉발 사건이 있고 증상을 재경험하는 것을 포함한 독특한 증상들 그리고 시간에 따른 진행이 분명하다는 점에서 다른 불안장애와는 구별된다.

발달적 고찰

아동의 외상적 사건에 노출된 이후에 보이는 증상의 종류는 연령에 따라 다양하다. 어린 아동의 경우 설사를 하거나, 소변을 참기 어렵거나, 작은 좌절에도 눈물을 쏟거나, 엄지손가락을 빨거나, 불안이나 섭식 문제를 일으키는 등의 퇴행을 보일 수 있다. 분리불안이 다시 나타나기도 한다. 회피와 무감각은 아동을 부주의하게 하고 “멍해지게”하고 조용하게 하거나 철수하게 할 수 있다. 학령전기 아동은 외상적 사건을 완전히 잊어버리는 것이 어려운데다 인지적 왜곡에 취약하여 보다 큰 고통을 경험하게 한다. 예를 들면, 한 아동은 저격수가 공격할 때 자신과 친구들을 구조하기 위해 왔던 특별기동대원에 대한 기억으로도 고통스러웠는데, 이는 아동이 특수기동대원을 무기를 든 공격자들의 두 번째 무리로 오인했기 때문이다. 어린 아동은 사건의 순서도 혼란스러워할 수 있다. 원인과 결과의 반전은 미신적 재앙 예언을 믿도록 하여, 이는 그들이 사건을 예언할 수 있었고 따라서 재앙을 막았었을 수도 있다는 잘못된 신념을 갖게 한다. 학령기 아동의 경우에 공포와 불안은 두드러지는 증상이다. 또한 두통과 시각 및 청각 문제, 또래와 다투고 거절당하는 것, 그리고 악몽과 야뇨증 같은 수면 문제를 보일 수도 있다. 나이 든 아동은 생각을 통해 이를 재경험하는 반면 어린 아동은 외상적 사건을 정교하게 재현하는 것과 같이 행동을 통해 재경험한다. 예를 들면, 나이 든 아동은 가해자로부터 자신을 구하거나 혹은 복수하는 등의 반복적인 공상을 할 수 있다. 학령기 아동과 마찬가지로 전청소년기 아동과 청소년들은 다양한 신체적 불평을 호소할 수 있고, 철수하고 식욕과 수면의 결핍으로 고통 받으며, 학업 면에서 붕괴되고 실패할 수 있다. 무감각증은 자신이 타인과 멀어지는 감정을 느끼도록 하며, 고립, 가출, 심지어 공격성을 유발하기도 한다. 아동과 성인 모두에게 적용되는 진단기준을 열거했지만, PTSD의 몇몇 증상은 특히 아동에게서 명백히 나타난다. 예를 들면, 아동과 청소년은 그들이 성장하고 결혼을 하고 혹은 성인이 됐을 때 행복할 것이라고 기대하지 않는다는 점에서 장래가 없을 것 같은 느낌 혹은 미래가 유실된 느낌을 가질 수 있다.

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외상후스트레스장애(PTSD) 발달경로

 

발달경로 내용

몇 안되는 전망적 연구 자료들은 발달경로가 외상이 얼마나 반복됐느냐에 달려 있다고 시사한다. 아동은 단 한 번 일어난 스트레스 요인에서는 벗어날 수 있지만, 반복적이고 복합적인 스트레스 요인에 노출됐을 때의 고통은 지속된다.

위험, 취약, 보호요인

외상적 사건의 특성뿐 아니라 아동의 특성 또한 PTSD의 발병과 지속 여부를 결정하는데 기여한다. 외상이 강렬하고 반복적이며 인간의 공격성과 관련이 있을 때, 특히 부모와 같이 아동이 안전감을 구하는 사람이나 아동 자신에게 폭력이 가해졌을 때 그 위험은 증가한다. 가장 강력한 사건은 아동이 직접 경험한 것일 때이다. 가족이 총에 맞았다는 얘기를 전해 듣기만 하는 것 같은 대리적 외상보다는 그것을 실제로 목격한 경우 아동은 훨씬 고통스러울 것이다. 반면에 특정한 종료 시점이 있는 급성적 사건일 때 위험은 더 적으며, 다시 평상시의 생활로 돌아왔을 때 아동은 사건의 영향을 극복할 기회를 가질 수 있을 것이다. 외상에 대한 아동의 취약함을 증가시키는 요인에는 이전의 외상경험, 까다로운 기질, 낮은 정서적 적응 능력 등이 있다. 보호요인은 지지적인 가족 환경뿐만 아니라 탄력적인 기질, 정서조절기술, 내적 소재의 통제, 스트레스적인 사건을 대처하고 극복하는 방법에 대한 학습 경험 등이 있다.

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외상후스트레스장애(PTSD) 중재

 

Nader와 Pynoos은 위기 중재 전략을 설명했는데, 이것은 지역사회의 폭력 혹은 재앙에 노출된 아동에게 “심리적 응급 치료”를 제공하는 것이다. 임상가는 직접적으로 학교에 처치를 함으로써 아동이 조기에 치료과정에 들어서게 하고 빠르게 처치하여 정신병리적인 반응이 형성되는 것을 예방할 수 있다. 치료의 주요 목표는 PTSD 반응을 정상화시키고 혼란과 공포가 전염되는 정도를 줄이며 치료적 재노출에 참여하게 하는 것이다. 예를 들면, 급우가 총에 맞은 곳에 함께 있었던 아동은 그 사건의 경험을 그림으로 그리고 이야기하게 된다. 아동이 입었던 피해의 치료 혹은 회복을 표현할 수 있을 때, 이러한 치료의 효과가 가장 두드러진다.

Amaya-Jackson과 동료들은 허리케인, 차 사고, 총기 사고와 같은 단일 사건의 스트레스 요인에 노출된 아동과 청소년을 대상으로 인지행동적 집단 개입을 경험적으로 검증하였다. 이 프로그램에서는 우선 아동 자신이 “미쳐가고 있다”고 느끼도록 하는 증상들을 정상화시키기위해 PTSD와 관련된 심리교육을 실시한다. 그런 다음 아동의 집단의 다른 구성원에게 자신의 외상에 대한 이야기를 하며, “좋은 결말을 가진 나의 무서운 이야기”라는 제목의 이야기책 형태로 회복에 대한 자신의 이야기를 구성하기 시작한다. 이후 회기에서 아동은 PTSD의 “괴롭힘을 견디기” 위한 불안-관리 전략과 인지적 기술을 배운다. 또한 자신의 외상에 대해 이야기를 하면서, “스트레스 측정계”에 공포의 정도를 표시하게 된다. 그런 다음 치료자는 아동이 피하고 있던 외상 관련 자극에 직면하도록 돕는 점진적 노출과제 수행을 유도한다. 스트레스적인 신호에 조심스럽게 노출시키는 것은 아동이 그것을 꽤 잘 견딜 수 있을 때까지 이완 전략과 병행된다. 아동이 노출 과제를 실행하도록 돕는 데 종종 부모가 핵심 역할을 하기도 하며, 청소년의 경우에는 그런 훈련에 친한 친구가 참여하기도 한다. 연구자들은 그런 개입이 아동에게 상당한 위안을 제공했다고 보고했다. 처치가 끝난 아동의 57%는 더 이상 PTSD 진단기준에 부합되지 않으며, 86%는 6개월 후의 추수 평가에서 진단기준에 부합되지 않았다. 치료 직후에는 PTSD 증상의 40%가 감소되었으며, 추수 평가에서는 증상의 40% 이상이 감소되었다.

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이번 시간에는 외상후 스트레스 장애(PTSD) 개요, PTSD 정의, PTSD DSM 준거, PTSD 진단기준, PTSD 증상군집, PTSD 특성, PTSD 발달경로, PTSD 중재에 관하여 알아보았습니다.

 

 

 

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