강박장애 개요, 강박장애 정의, 강박장애 DSM 준거, 강박장애 공병, 강박장애 변별진단, 강박장애 발달적 고찰

이번 시간에는 강박장애 개요, 정의, DSM 준거, 공병, 변별진단, 발달적 고찰, 발달경로, 중재에 관하여 알아보겠습니다.

 

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강박장애 개요

10세 남자 아이인 Oskar는 지난 4개월 동안 모든 일에 지각을 하였다. 제시간을 지키는 것에 신경을 쓰지 않는 것이 아니라, 집을 나서기 전 안전하게 느껴지기 위해 해야 할 일이 너무 많았기 때문이다. 우선, 인형은 선반에 높이와 열을 맞춰 일렬로 정렬하여 정확히 바르게 놓아야 한다. 그런 후 그는 모든 방에 불이 꺼져 있는지를 확인한 후에도 되돌아가 다시 확인하지만, 세 번째 확인도 마다하지 않는다. 예전에 Oscar의 선생님들은 그가 학급에서 가장 단정하고 잘 정돈된 아동이라 그들의 기쁨거리라고 이야기하곤 했으나, 최근에 들어서는 그가 숙제 제출을 하더라도 며칠 씩 늦어진다는 지적을 한다. 그의 부모는 그가 하루에 몇 시간씩 열심히 숙제를 한다는 점에서 당황스러울 수밖에 없었다. Oskar에게 자신의 숙제 전략을 얘기해보라고 하자, 줄 쳐진 종이 세장과 줄이 쳐져 있지 않는 종이 세 장, 새로 깎은 연필 3개, 그리고 교과서를 챙긴다고 하였다. 숙제를 시작하기 전 모든 것이 책상 위의 정해진 자리에 정확하게 놓여 있어야 했다. 답을 적을 때 글자는 정확하게 같은 크기여야 하며, 열 칸의 간격은 정확하게 같은 높이로 쓰여 져야 했다. 만약 아주 작은 실수라도 하면, 그는 종이를 찢고 처음부터 다시 시작해야 했다. 그냥 틀린 부분만 지우고 계속할 수 없는 이유를 물었을 때 Oskar는 명백히 혼란스러워야하며 “난 절대 그렇게 할 수 없어요. 난 참을 수가 없어요.”라고 말했다.

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강박장애 정의

강박장애는 침투적사고와 행동을 특징으로 한다. 게다가 이런사고의 행동은

(1) 아동이 통제할 수 없는 것으로부터 발생하며

(2) 스스로 억누를 수 없고

(3) 종종 비합리적이라고 인식된다

가장 빈번한 강박적 사고는 세균 혹은 오염에 대한 공포, 자신 혹은 타인이 해를 입을 것이라는 공포, 그리고 과도한 신앙 등과 관련된다. 모든 강박적 사고가 불안과 관련 있는 것은 아니다. 아동은 침투적 사고, 역겹거나 불편한 감정, 혹은 “반드시 그렇게”라 부르는 증상으로 무엇인가가 바르지 않다는 모호한 느낌을 불평할 수 있다.

 

아동에게서 가장 흔한 강박적 행동은 손 씻기, 반복적인 확인 (문이 잠기었다는 확신을 하기 위해 계속해서 확인하는 것), 질서정연하게 정돈하는 것에 대한 집착, 반복해서 개수를 세거나, 특정 횟수를 물체로 만지는 등의 행동을 포함한다. 여러 가지 의식을 조합하는 것 또한 드문 일은 아니다. 세균을 무서워하는 11세 남아는 스스로를 보호하기 위해 다양한 방식으로 마법의 숫자 4를 활용한다. 예컨대 그는 먹기 전의 포크를 4번 만지고, 학교 체육관의 락커룸을 들어갈 때 4까지 세며, 잠들기 전에 침대에 들어갔다 나오는 것을 4번 반복한다. 완벽하게 날카롭게 깎은 연필들을 4개 그룹으로 줄을 세워놓기도 한다. 이러한 의식이 효과가 없다고 걱정되는 경우에만 4번 반복한다. 강박장애가 얼마나 파괴적인지는 쉽게 알 수 있다. 이 장애는 가족에게 부담을 줄 뿐만 아니라 아동의 개인적, 사회적 학업 생활을 방해한다. 예를 들면 Biacentini와 동료들의 연구에 따르면, OCD를 겪는 아동 162명의 부모들은 그 증상이 다양한 영역의 기능을 방해한다고 보고했는데, 여기에는 집에서의 심부름 완수하기(78%), 밤에 잠자리 들기(73%), 숙제에 집중하기(71%), 가족들과 사이좋게 지내기(70%) 등이 포함된다. 아동의 85% 이상은 OCD가 학교, 가정, 또래관계라는 세 영역에서의 기능을 손상시킨다고 보고했다. 아동의 증상은 학년의 시작, 새로운 집으로의 이사, 가족과의 분리와 같은 스트레스가 있을 때 더 증가할 수 있다. OCD 아동은 많은 노력을 기울이면 학급 혹은 사회적 상황과 같은 특정 상황에서 단기간 동안 행동을 통제할 수 있다. 따라서 교사와 주위 사람들은 그런 어려움에 대해 한동안 인식하기 어려울 수도 있다.

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강박장애 특성

유병률 : 평생 유병률이 임상아동집단에서는 15%인 것에 비하여, 일반아동집단에서는 1~3%이며 이는 성인의 경우에도 동일하다. 그러나 아동의 OCD는 알아채기 어려울 수 있기 때문에 아동의 유병률은 과소평가됐을 수 있다. 예를 들어, 고등학생들을 대상으로 한 역학적인 연구를 살펴보면, OCD가 있는 극히 소수의 학생들만이 치료를 받았으며 특히, 이렇게 치료를 받은 이들을 포함했음에도 연구 대상이 되었던 전체 학생들 중 실제로 OCD 진단을 받은 사람은 없었다.

아동기에는 성차가 있는데, 소년(남아)가 소녀(여아)에 비해 더 일찍 시작하며, 수적으로도 더 많다. 그러나 이런 성차는 청소년기에는 거의 사라진다.

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강박장애의 DSM-IV-TR 준거

A. 강박적 사고나 강박적 행동이 있다.

강박적 사고 : (1),(2),(3),(4)로 정의된다.

(1) 이 장애동안 어떤때에는 반복적이고 지속적인 사고, 충동, 또는 심상등이 침입적이며 부적절한 것으로 경험되고, 현저한 불안이나 고통을 일으킨다.

(2) 그러한 생각,충동,심상은 단순히 실제 삶 속의 문제들에 대한 지나친 걱정만은 아니다.

(3) 개인은 이러한 사고,충동,또는 심상을 무시하거나 억압하려고 시도하며, 다른 생각이나 행동을 통해서 이를 중화시키고자 한다.

(4) 개인은 강박적 사고, 충동 또는 심상이 사고 주입의 경우처럼 외부에서 강요된 것이 아니라, 자신의 마음에서 비롯된 것임을 인식하고 있다.

 

강박적 행동 : (1)과 (2)로 정의된다.

(1) 개인의 강박적 사고에 대한 반응으로, 또는 엄격하게 적용되어야 한다는 원칙에 따른 압박감 때문에 강박적 행동(예: 손 씻기, 정리정돈하기, 점검하기, 점검하기)을 하거나 정신적 활동 (예 : 기도하기, 숫자세기, 속으로 단어를 반복하기)을 하는 것 등이 있다.

(2) 강박적 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소시키고 또한 두려운 사건이나 상황을 방지하거나 완화화려고 하는 것에 목적이 있다. 그러나 중화하거나 방지하려고 하는 이와 같은 행동이나 정신적 활동은 현실적인 방식으로 연결되어 있지 않으며, 분명하게 지나친 것이다.

B. 이 장애의 경과 중 어느 특정 시점에 개인은 자기의 강박적 사고나 강박적 행동이 지나치거나 비합리적인 것임을 알 수 있다. 주의 : 아동에게는 이렇나 조건이 적용되지 않는다.

C. 강박적 사고나 강박적 행동은 심한 고통을 초래하거나, 시간을 소모하게(하루에 1시간 이상) 하거나, 개인의 정상적인 기능, 사회적 활동 혹은 관계를 심각하게 방해한다.

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강박장애 민족 및 사회경제적 계층의 차이

소수민족과 소외계층의 아동은 OCD 증상이 실제보다 적게 보고되는데, 이는 이러한 집단의 아동들이 임상의들에게 덜 의뢰된 결과일 수 있다. March와 Mulle은 이를 확인하고 보고하였는데, 유럽계 미국 아동이 아프리카계 미국 아동에 비해 더 높은 비율로 치료받는 것으로 나타났지만, 대규모의 역학 연구에서는 인종과 민족에 근거한 유병률의 차이는 나타나지 않았다. 특이할 만한 사항은 하와이 원주민 청소년들은 다른 민족의 청소년에 비해 OCD로 진단되는 경우가 두 배인데, 이것은 환경과 유전적 요인 모두 관련 있다는 것을 보여준다.

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강박장애 공병

OCD의 공병률은 높다. 지역사회 표본에서는 OCD 아동의 약 84%가 공병을 가지고 있으나, 임상표본에서는 약 41%가 공병을 가졌다. 보편적인 공병은 우울증과 다른 불안장애들이며 특히 약물남용 뿐만 아니라 사회공포증, 틱과 습관장애(예 : 손톱물어뜯기 혹은 머리 뜯기) 등도 있다. 학습장애도 OCD 아동에게서 흔히 나타나는데 특히 비언어적 추론 문제와 관련된 것이다.

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강박장애 변별진단

반추적 사고와 경직된 행동 패턴은 다른 불안장애 아동에게도 나타날 수 있지만, OCD를 고유하게 특징짓는 것은 아동의 삶을 지배하고 다른 적응적 활동을 방해하는 수준의 강박적 사고와 강박적 행동이다.

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강박장애 발달적 고찰

발달 초기의 아동에게는 흔히 숙달과 통제 등의 단계특징적인 과제들을 처리하려는 시도로서 약간의 강박적인 사고나 행동이 나타날 수 있다. 예를 들면, 학령기 아동은 종종 ‘반드시 그렇게’ 된 것을 원하거나, 잠들도록 해주는 복잡한 잠자리 의식을 고집한다. 실제 OCD는 그것이 특정 시기에 제한적이지 않으며 발달적으로 부적절하며 결과적으로는 심한 정신적 고통과 역기능을 초래한다는 점에서 구별될 수 있다.

장애가 나타날 때 그 증상이 일반적으로는 아동과 성인의 경우가 동일한 것처럼 보인다. 그러나 Geller와 동료들은 아동과 성인의 증상에 상당한 차이가 있음을 밝혔다. 예를 들면, 몇몇 연구에서는 아동의 경우 남아에게 압도적으로 많이 나타났지만, 성인의 경우에는 성차가 없었다. 아동 OCD는 ADHD와 같은 파괴적 장애와 함께 나타나기도 하지만 성인의 경우에는 그렇지 않다. 마지막으로, OCD 아동은 지능검사에서 성인보다 열악한 수행 결과를 보이며 유전적 소인도 더욱 강하게 영향을 미친다. 따라서 연구자들은 아동 OCD가 성인 OCD와 본질적으로 동일한 것이라기보다는 발달적 문제의 하위 유형일 수 있다고 주장한다. 우리가 알고 있는 것처럼 아동과 성인의 경우 같아 보이는 행동도 실제로는 서로 다른 내재화된 과정을 보여주는 것일 수 있다.

 

강박장애 발달경로

최초 발병 시기는 7세 정도이며, 평균 발병 시기는 10~14세이다. OCD가 만성적인 장애라는 데는 의심의 여지가 없다. 한 종단적 연구에서는 OCD로 진단받은 어린 아동의 43~68%가 2~14년 후에도 계속 OCD 진단기준에 맞았으며, 32%는 다른 공병을 보였다.

OCD로의 발달경로

Douglass와 동료는 뉴질랜드의 동일연령 집단 아동을 3~18세까지 2년마다 평가한다. Dunedin Multidisciplinary Health and Development 연구 데이터를 사용하여 933명 포본에서 OCD의 예언변인들을 조사하였다. 이들은 OCD가 주산기 문제나 비정상적 출산으로 인해 예상될 수 있거나, 또한 OCD가 신경심리검사에서의 저조한 수행이나 섭식장애 또는 틱장애를 예상시킨다는 그 어떤 증거도 찾지 못했다. 그러나 18세에 OCD 증세를 가진 청소년이 11세경이 되었을 때는 건강한 집단보다 불안이 더 높았고 약물 남용 수준이 더 높았다. 이 연구가 OCD의 병인론적 설명에 주목한 것은 가치가 있지만 어떻게 우울, 불안, 약물남용이 다른 장애가 아닌 바로 OCD를 발병하게 하는지에 대해서는 답을 제공하지 못한다.

 

강박장애 중재

약물치료

OCD를 치료할 때 사용되는 약물 중에서 선택적 세로토닌 재흡수 억제제가 특히 효과적인 것으로 밝혀졌다. 증상이 어느 정도 감소되었다고 보고한 아동이 55%일 정도로 반응률이 긍정적이기는 하지만 증상 심각도의 감소는 단지 20~50%이며, 많은 아동이 OCD로 인해 기능하는데 있어 상당한 지장을 받는 것이 지속된다. 그러므로 약물은 OCD를 위한 유일한 치료라기보다는 부수적인 것으로 사용되어야 한다.

인지행동적 치료

인지행동치료는 아동 OCD에 대해 매우 효과적인 치료법으로 증명되어 왔다. 치료는 다섯 단계로 진행된다. 첫째, 치료사는 OCD의 문제를 아동보다는 장애에 초점을 맞추어 틀을 잡으면서 OCD에 대한 심리교육을 제공한다. 치료사는 강박적 사고를 “뇌의 딸꾹질‘이라는 생각처럼 아동과 친근한 은유로 소개하고, 아동이 자신의 증상에 Germy(세균투성이)와 같은 이름을 붙이면서 그것을 외면화하도록 이끌어준다. 두 번째로 치료사는 아동에게 건설적인 독백처럼 OCD를 저지할 수 있게 해주는 인지 전략들을 소개한다. 세 번째 단계에서는 아동이 스스로 OCD나 OCD로 인해 느끼는 무력감을 극복했다는 것을 느끼게 해주는 상황을 파악함으로써 아동의 증상들을 지도로 만들어 준다. 아동이 부분적으로 증상들을 극복하는 중간 지역에서 치료사가 아동 곁에서 그가 강박적 사고와 행동에 저항하는 능력을 증가시키도록 돕는 작업 지역으로 이동한다. 네 번째 단계는 치료의 핵심인 ERP, 즉 반응 방지를 겸한 노출로 옮겨 온다. 노출은 말 그대로 아동을 공포 자극에 노출시키는 것이다. 이것은 보통 증상의 위계에 따라 단계적으로 옮겨가며 점진적으로 이루어지지만 때론 다르게, 충격 요법처럼 갑자기 노출시키기도 한다. 예를 들면, 오염을 두려워하는 한 아동에게 불안이 감소될 때까지 ”오염된“ 물체에 접촉하고 있도록 한다. 반응 방지 과정에서 강박적인 행동의 의식은 저지되는데, 예를 들어 이와 같은 아이는 자신의 손을 씻는 것을 못하게 된다. 점진적인 노출을 통해 아동이 치료에서 얻는 이득도 있지만 치료의 가장 의미 있는 이점은 훈련이 자연 환경에서 이루어진다는 데에 있다. 이러한 치료에 대한 효과성 연구에서 아동의 60~100%가 긍정적인 반응을 보여 인상적인 결과를 가져왔다.

 

 

 

이번 시간에는 강박장애 개요, 정의, DSM 준거, 공병, 변별진단, 발달적 고찰, 발달경로, 중재에 관하여 알아보았습니다.

 

 

 

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